Refleksjonsnotat i medisinsk etikk er obligatorisk.

Refleksjonsnotat i modul 3 ¨C informasjon

Som ledd i undervisningen i modul 3 skal du skrive et refleksjonsnotat om noe du har opplevd eller observert i den kliniske undervisningen i modulen. I klinikken er det mange inntrykk. Form?let med notatet er ? f? anledning til ? tenke litt i dybden rundt en situasjon som har gjort inntrykk p? deg og satt i gang refleksjoner om etikk i pasientsituasjonen. I undervisningen diskuterer vi hverandres notater. Det er et viktig m?l for studiet at dere som er fremtidige leger utvikler evnen til ? reflektere over sterke og svake sider ved egen praksis, egen spesialitet og arbeidsplass, og helsetjenesten i st?rre perspektiv. En slik evne og holdning ?nsker vi at denne refleksjonsundervisningen skal bidra til.

Refleksjonsnotatet skal dreie seg om en etisk utfordrende situasjon som du selv har v?rt involvert i/har st?tt p? i m?tet med pasienter i den kliniske undervisningen/i hospitering p? kliniske avdelinger. Med ¡±etisk utfordrende situasjon¡± mener vi en situasjon der noe av betydning st?r p? spill, og der det enten var usikkerhet eller uenighet om hva som var rett ? gj?re, eller det ble handlet p? en m?te som kan anses som problematisk. Alternativt kan det dreie seg om en vanskelig situasjon som ble l?st p? en spesielt vellykket m?te (¡±legekunst¡±). Eksempler p? etisk utfordrende situasjoner kan v?re at pasienter ikke f?r det helsetilbudet de har behov for, at en pasient nekter ? ta imot behandling som legen mener er n?dvendig, avveininger om samtykkekompetanse, prioritering og ressursbruk, usikkerhet om hvor mye informasjon pasient og/eller p?r?rende b?r f?, overbehandling, beslutninger om begrensning av livsforlengende behandling, holdninger til pasient eller p?r?rende eller at helsepersonell ikke har rammevilk?r til ? gj?re en god nok jobb. Men dette er bare eksempler ¨C du st?r fritt til ? ta opp det du ?nsker. Forutsetningen er at det ikke er en rent medisinsk-faglig utfordring (eks.: ¡±hvilket medikament er best for behandling av denne pasienten?¡±), men en utfordring som ogs? har etiske sider: noe viktig st?r p? spill for pasient, p?r?rende, helsearbeider og/eller samfunnet.

Hvis du er usikker p? om en problemstilling egner seg for notatet, s? kan du kontakte fagl?rer i medisinsk etikk Lars Hestmark  p? telefon, eller e-post: lars.hestmark@medisin.uio.no for ? diskutere.

Formelle krav til refleksjonsnotatet.

• Notatet du skriver skal v?re 450-1000 ord.
• Det skal ta utgangspunkt i en etisk utfordrende situasjon.
• Det skal inneholde en systematisk etisk dr?fting.
• Du fyller ut forside-arket (pdf) forside-arket (Word) og skriver refleksjonsnotatet p? p?f?lgende sider i samme dokument.
• Det er fint hvis du bruker SME-malen for dr?fting av etiske utfordringer. Du kan ogs? strukturere teksten p? andre m?ter, men v?r n?ye p? at teksten inneholder en klar etisk problemstilling og en dr?fting av verdier, normer, prinsipper, perspektiver og regler som er relevante for situasjonen. 
• NB. Dokumentet m? leveres i pdf format
• N?r notatet omtaler pasienter og p?r?rende m? opplysninger om disse v?re anonymisert, av hensyn til taushetsplikten. Det vil si at navn, alder, bosted og andre personspesifikke kjennetegn ikke tas med.
• Refleksjonsnotatet skal innleveres innen: Tirsdag 19.mars 2019.
• Notatet blir bed?mt som godkjent/ikke godkjent.
  • Tilbakemelding legges ut i Inspera n?r fagl?rer er ferdig med ? rette.
• Det er obligatorisk ? levere inn refleksjonsnotat. Ved "ikke godkjent" refleksjonsnotat, m? revidert notat leveres innen 10 dager. Fagl?rer vil kontakte deg. Obligatoriske aktiviteter m? v?re godkjent f?r du kan g? opp til eksamen.
• Logg p? Inspera med ditt UiO-brukernavn og passord.
  • Velg "Logg inn med Feide": https://uio.inspera.no/
  • Informasjon om innlevering i Inspera

Undervisning med utgangspunkt i refleksjonsnotater.

Kullet m?tes for diskusjon av notatene i plenum. Du m? ta med ditt eget notat til dette refleksjonsseminaret. Med utgangspunkt i notatene vil medisin-etiker og geriater vil velge ut 2 eller 3 sykehistorier for gjennomgang og diskusjon med utgangspunkt i SME modellen. Senere blir det ogs? en ¨¦ntimes forelesning/seminar med medisin-etiker og geriater for hele kullet som tar utgangspunkt i spesielt viktige og krevende problemstillinger som har kommet frem i refleksjonsnotatene.

• Ved "ikke godkjent" refleksjonsnotat, m? revidert notat leveres innen 10 dager. Fagl?rer vil kontakte deg.

Har du sp?rsm?l om refleksjonsnotater og den tilh?rende undervisningen, Lars Hestmark

SME-malen for dr?fting av etiske utfordringer:

1. Hva er det etiske problemet?
2. Hva er fakta i saken?
3. Hvem er de ber?rte parter, og hva er deres syn og interesser?
4. Hvilke verdier, prinsipper og lover er viktige her?
5. Hvilke handlingsalternativer kan v?re aktuelle?
6. Hvilket handlingsalternativ foretrekker du, og hvorfor?

Eksempel p? refleksjonsnotat.

Her f?lger et eksempel p? et refleksjonsnotat skrevet ut fra SME-malen.

1) Hva er fakta i saken?

En kvinne i 90-?rene var innlagt med forverring av hjertesvikt. Det viste seg at h?ygradig aortastenose var ?rsaken til hennes hjertesvikt. Tilstanden gikk betydelig ut over livskvaliteten, ved at hun var tungpusten ved sv?rt sm? anstrengelser. Aortastenose gir ogs? risiko for synkope og plutselig hjerted?d. Hun hadde osteoporose men ingen andre diagnoser av betydning for det aktuelle. Bodde hjemme alene uten hjelp av hjemmesykepleie, men hadde hjemmehjelp. P? undervisningen diskuterte vi hva som talte for og imot at hun skulle tilbys operasjon for aortastenose, og jeg vil diskutere det n?rmere her.

2) Hva er det etiske problemet?
B?r pasienten tilbys operasjon for aortastenose?

3) Hvem er de ber?rte parter, og hva er deres syn og interesser?

Pasienten: Er misforn?yd med svak livskvalitet p? grunn av hjertesvikten og de funksjonsinnskrenkninger det gir. ?nsker nok behandling for hjertesvikten, men hun er forel?pig ikke informert om muligheten for operasjon, s? hun har ikke uttrykt noe syn p? dette.

Eventuelle p?r?rende: Det kom ikke frem hvorvidt pasienten har n?re familiemedlemmer, men eventuelle p?r?rendes syn p? saken vil v?re relevant.

Legene/annet helsepersonell: ?nsker ? hjelpe pasienten til best mulig livskvalitet, men ?nsker ikke ? tilby pasienten behandling som egentlig er faglig/etisk uforsvarlig/for risikabel.

Samfunnshensyn: Operasjon og rehabilitering er kostbart. Kan personellressursene og pengene komme bedre til nytte for en annen pasient?

4) Hvilke verdier, prinsipper og lover er viktige her?

Respekt for pasientens autonomi (selvbestemmelse) tilsier at pasienten skal f? medvirke i valg av behandling. Men pasienten har ikke krav p? informasjon om behandlingsalternativer som legene vurderer som faglig uforsvarlige. Men det kan likevel noen ganger v?re naturlig/riktig ? informere om slikt; for eksempel i dette tilfellet om at en operasjon ikke ville gj?re pasientens godt, hvis det er det som er den medisinske vurderingen.

Velgj?renhetsprinsippet. Form?let med behandlingen ville v?re ? bedre pasientens funksjonsniv? og lindre symptomer som tungpust. Kanskje kan hun ogs? bo hjemme lengre med operasjon. Kanskje vil det ogs? v?re livsforlengende.

Ikke-skade-prinsippet. Hjerteoperasjon for en pasient i denne alderen har betydelig risiko, for d?d, hjerneslag, hjerteinfarkt etc. Bruk av hjerte-lunge-maskin under operasjonen gir risiko for mikroembolier til hjernen og evt. kognitiv svikt.

Rettferdighet. Ved s? kostbar behandling av en s? gammel pasient b?r man vurdere om ressursbruken st?r i forhold til det man kan oppn? ved operasjonen. Prioriteringsprinsippene nytte, ressursbruk og alvorlighet skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger p? alle niv? i helsetjenesten (jf. stortingsmelding om prioritering 2016). I prinsippet g?r det an ? gj?re et kost-nytte-overslag hvis man kjenner kostnaden av operasjonen og rehabiliteringen samt forventet nytte (i kvalitetsjusterte leve?r, QALY). Behandlingen kan da grovt sammenlignes med annen ressurskrevende behandling som helsetjenesten finansierer. Prinsippet om likebehandling tilsier at pasientens alder alene ikke skal utelukke henne fra operasjon.

Generelt m? man sp?rre: st?r potensiell gevinst av operasjonen i forhold til risikoen og ressursbruken?

Jeg mener avveiningen om ? tilby operasjon eller ikke, ikke er et rent medisinsk sp?rsm?l. Det er ogs? et etisk sp?rsm?l, fordi det involverer avveining av hva som er verdien av symptomlindring og livsforlengelse, hva som er akseptabel risiko og hvor stor ressursbruk samfunnet b?r akseptere. Hva som er pasientens, evt. familiens preferanser spiller ogs? inn.

5) Hvilke handlingsalternativer er aktuelle?

A ¨C ikke tilby pasienten om operasjonen.
B ¨C tilby operasjonen uten ? legge f?ringer for om pasienten b?r takke ja.
C ¨C tilby operasjonen og gi et klart r?d om pasienten b?r takke ja eller nei.

6) Hvilket handlingsalternativ foretrekker du, og hvorfor?

Hvis man kommer frem til at potensiell gevinst ikke veier tyngre enn risiko og ressursbruk, b?r A velges. Det kan likevel v?re riktig ? informere om hvorfor operasjon ikke er aktuelt.

I motsatt fall b?r pasienten tilbys operasjon, men med klare opplysninger om gevinst og risiko, slik at pasienten selv kan ta et valg i tr?d med egne verdier.

(629 ord)